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北京市相关部门进行了反复测算,多位专家对新医改方案中的全民医保制度给予高度评价

本应该在2009年底出台的“公立医院改革试点方案”(下称“方案”),现在在卫生部的日程上,不得不推迟——这一点,就连卫生部党组书记张茅亦不讳言。  全国不同地区的公立医院复杂的权属关系以及随之而来的补偿机制不到位,是令“方案”不得不向后延期的主要原因。  补偿机制难定  2010年1月,很多地方卫生厅长是满怀希望来到北京的,此时,是中央批准医改方案之后,卫生部召开的第一次全国卫生系统工作会议。这些厅长们相信,在这次会议上,医改中最为敏感的公立医院改革,卫生部应该提出明确的思路与方案,并且,他们希望,改革之后最为复杂的公立医院补偿机制问题,也能在这次会议上有所明确。  然而,与会的卫生厅长们,没有等来“方案”。一位与会人士告诉记者,卫生部党组书记张茅向他们明确表示,原定在2009年底前出台的公立医院改革方案,由于在一些具体问题上仍未达成一致意见,已经搁浅。  地方卫生厅长们清楚,在所谓的“具体问题”中,公立医院的补偿机制就是其中之一。参会的湖北省卫生厅厅长焦红在会上说,“补偿的问题应该核算清楚,补偿应该到位”。  实际上,针对公立医院改革,地方卫生厅和中央政府在此问题上意见并不一致。  记者了解到,大部分地方卫生厅希望中央层面能出台明确的路线图和时间表,但是中央层面希望地方卫生厅先摸着石头过河。  甚为微妙的是,在1月6日全国卫生系统工作会议召开前一天,在北京人民大会堂举行的全国卫生系统先进工作者表彰大会上,国务院副总理、医改领导小组组长李克强在发言中表示,医改中的公立医院改革,政府要管好“基本”,而“非基本”部分,则由市场解决。  “全国情况太复杂,冀望卫生部出台非常具体的指导意见可能性不大。”1月7日,马鞍山市医疗集团总院长何少峰表示,而据一些曾经看到过“方案”草案的地方卫生厅官员们称,在草案中,亦没有明确的执行路径。  “市场化”之忧  既然政府补贴始终不能明确,地方政府只有自谋出路,这让广东省卫生厅副厅长廖新波颇为担忧,他在博客发文说,一些地方政府医院的公益性将难以得到保证,甚至被迫走上市场化的道路。  《中国经营报》记者的采访显示,这一隐忧并不完全多余。  “没有一个公立医院敢说政府投入够了。”何少峰说。马鞍山市成立了医疗集团,本来任职马鞍山卫生局党委书记的何担任了医疗集团总院长。何认为,仅靠政府投入远远不够,“我们医院肯定要讲效率,讲营利。”  上述北京的某区卫生局副局长告诉记者,部属医院中央财政出的钱比较多,市属和区属可能是同级财政出大头。  “要是地方财政没钱呢,北京、上海等大城市并不用担心没钱,地级市的医院根本拿不到充足的财政投入,怎么办,自己想办法。”何少峰说。  实际上,尽管中央层面的方案并未出台,各地的医改方案基本已经到了收尾阶段。类似马鞍山一样,很多地方成立了医管局之类的模式,其中成都和上海类似组织归属地方国资委。而北京医管局归属北京卫生局,比后者低半级。  前述北京某区的副局长告诉记者,医管局建立后,各个院长职权大大增强,有独立的人事权和财务权,“会实行法人责任制,给他定目标,定任务,和国有企业法人有点类似。”  上述种种,让廖新波颇为忧虑,他认为,如果公立医院改革是在缺乏财政的有力支撑、缺乏医保制度同步改革的情况下进行,公益性将难以保证,甚至会被迫走上市场化道路。  不过,这一难题似乎短期内无解,“财政都出了大家都愿意,但是财政没钱,怎么办?”何少峰反问记者。  据悉,在尚未公布北京公立医院方案中,将会确定每年政府对公立医院的投入占GDP的比例,并同时确定每年的增速。

每经记者 何珺 发自北京

2月11日下午,张茅被正式任命为卫生部党组书记,此前他的职务是国家发改委副主任。
据悉,张茅已于春节后正式到卫生部就职。这一人事变动正值新医疗改革方案公布实施之际,在此背景下,张茅的履新,让人们对于新医改方案的实施有了更多期待。
此前,张茅是发改委参与医改的主要负责人之一,见证了新医改方案的酝酿修改过程。从2005年宣布医改失败、2007年10月新医改方案成形至今,医改方案的制定已历时4年之久,其间11大部委、多个研究团队参与并进行地方试点、调研,前后经历了多次修改和征求意见。
今年1月21日温家宝总理主持召开的国务院常务会议上,新医改方案获得原则通过。该方案基本确立了未来三年医疗改革的主要方向,包括加快推进基本医疗保障制度建设,初步建立国家基本药物制度,健全基层医疗卫生服务体系,促进基本公共卫生服务逐步均等化,推进公立医院改革等五方面内容。
专家称,最终出台的新医改方案是“多部门意见糅合的结果”,体现了平衡性和创新性,而推进全民医保将成为此次改革中最大的亮点。
张茅接手“耗尽脑细胞”的重任
张茅与前任卫生部党组书记高强一样,都是非医学背景出身。履历显示,现年55岁的张茅曾长期在经贸系统工作,但最近几年一直从事卫生等领域相关管理工作。
2006年5月,他开始担任国家发改委副主任,主管基础产业、社会发展、就业和收入分配方面的工作,医改正在其中。
这一时期,也是中国新一轮医改方案讨论、形成之时。2006年,10多个部委组成的医疗体制改革协调领导小组成立,国家发改委和卫生部成为小组“双组长”。张茅分管的社会发展司,是参与医改方案起草、制定的职能司局。发改委一位官员透露,在制定医改方案时,张茅多次指示发改委系统认真研究卫生规律,多重视地方实践。
张茅近期的“足迹”紧扣医改。2008年10月底,他率医改协调领导小组调研组分赴江西婺源、九江和安徽芜湖等地,探查地方经验,关注农民、困难企业职工、社区居民、教师、医护人员等对医改方案征求意见稿的反响。
“地方的一些效果积极的经验,都在新的医改方案中提到并鼓励试点。”发改委社会法规司一位官员告诉本刊记者。
此次人事调整前,高强曾在全国卫生系统会议上表示将离开卫生部“重操旧业”,他笑言自己在卫生部工作的这6年,“脑细胞已经耗尽了”。
自2003年“非典”时期受命至今,高强在卫生部任内的6年,有4年多是围着医改打转。2005年4月,一场“中国医改不成功”的讨论在全国掀起,高强曾在政协会议上直言:“老实讲,我办事不力,没有提出一个特别像样的方案报国务院。”他多次表示,医疗卫生体制改革涉及十几个部门,协调落实问题很难。
经过两年多的酝酿,新的医改方案终于在2007年10月成形,发改委牵头分别在南昌、天津召开了医改座谈会。发改委社会发展司的一位官员说,当时张茅、高强二人都参加了会议。
征求意见稿修改了50多处
医改方案内容繁杂,征求意见稿最先收到的反映就是“看不懂”。央视主持人白岩松有句调侃:“看病难、看病贵,看医改方案更难。医改方案还应该出一个医改方案说明版。”
至今,新医改方案大局已定,即将启动。据消息人士透露,征求意见稿前后修改了50多处,最大的进步之处在于,健全基本医疗保障体系上更加细化,具有相当强的操作性。
在征求意见稿中,虽提出要加快建立和完善以基本医疗保障为主体,其他多种形式补充,覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系,但对于医保的覆盖程度、政府补贴标准等问题,均未涉及。
据参与其中的专家称,新方案很可能会明确,未来三年内使城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗参保率提高到90%以上。其中,明确对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元;破产和困难企业及退休职工参加城镇职工医疗保险,费用由各级财政承担。困难的企业还会获得多方面补贴。
方案还提到,在有条件的地区可以推进城乡医保整合,积极探索医保的异地结算。“尤其是对于农民工的医保问题,如有合同视同普通职工参加职工医保,如无合同可选择参加城镇职工医保、城镇居民医保和新农村合作医疗险。”
“医保这部分内容已经相当详细、具体了。”这位业内人士评价。令他印象深刻的还有,医保付费制度改革也在新医改方案中有所涉及,主要表述为:“医保的经办管理要走向竞争。”
“原来的征求意见稿没有这一句。后来一些专家提出,医保付费制度也应考虑如何打破垄断、引进竞争。这个思路得到中央领导的支持肯定。”
医保走向竞争要比公立医院走向竞争慢得多,这个提法体现了医改方案的某些超前思路,出乎多位专家意料。
据悉,卫生部官员曾在多个场合提出的逐步取消药品加成政策,也在本次医改中得到明确,并鼓励积极探索公立医院门诊药房转向社会零售药店的模式,以解决药价虚高。
全民医保的实现只是时间问题
2005年医改宣布失败之初,就带来了两条改革思路的争论。其中卫生部专家多提出医改失败原因是由于过度市场化。此后的征求意见稿也明确要坚持政府主导,强化政府在基本医疗卫生制度中的责任,强调公益性。
而以北京大学经济与人类发展研究中心高级研究员顾昕等为代表的“市场派”,则主张“政府在一个市场体系中扮演该扮演的角色,顺着市场来,谈不上政府主导市场”。
这两条思路带来了截然不同的改革思路。前者主张政府主导医疗服务,具体在公立医院改革上实行收支两条线,药品零差价;后者提倡政府主导医保,医疗服务放开,对公立医院进行“药品最高限价”,医院民营化。
两种争论相持不下,以致医改领导小组到各地征求意见时也出现了有趣现象。顾昕告诉本刊记者,地方官员摸不清上面的意图,但每个省都得拿出修改意见,就有一个省递交了“行政化”、“市场化”两个方案。
据悉,新医改方案很可能并未显示出哪种意见占据上风。以公立医院改革为例,卫生部起初主张的收支两条线、药品零差价的改革思路并未落实,而公立医院改革则只有一些原则性意见,鼓励地方在未来三年内积极试点。
“公立医院改革恐怕仍是模糊地带。”顾昕这样评价。
不过,多位专家对新医改方案中的全民医保制度给予高度评价。2005年这一改革思路提出时一度遭遇全面质疑,而今,全民医保的实现只是时间问题。
财政投入大头补贴患者
新一轮医改中,加大政府医疗投入是一个共识,但财政投入是补供方还是补需方也一直存在争论。此前,卫生部一直提出补供方,而财政部与原劳动和社会保障部则倾向于补需方。
2007年两会上,财政部副部长王军曾表示,医疗领域中的问题绝不是花钱就能解决的,“只有把政府投入和体制改革结合起来,才能够发挥每一分钱的作用。”
在同样的场合,当时的卫生部部长高强也随即回应:“光增加投入,不转变机制,达不到医改的预期目标。”
据参与方案制定的专家估计,新医改方案里财政投入的大头还是给了需方。方案预计,未来三年内为深化医疗改革共投入保障经费8500亿元。而专家估算,在每年2800亿中,将有1300亿到1400亿用于支付全民医保,200亿投入到公共卫生,剩下1300亿用于补供方,有700亿元主要用于在未来三年内扩建、改建2000所县医院、建设2.9万所乡镇卫生院并扶持村卫生室建设。
最终剩下的500亿元将用在公立医院上,但此部分费用是否为现有补助基础上新增经费尚不明晰。
医改方案起草修改中,由于是多部门分头起草,汇总讨论,争论很常见。
据一位参与其中的专家称,在征求意见阶段的一个基本药物制度论坛上,发改委、卫生部官员和各协会专家代表都在场,分管药店的医药商业协会一位人士演讲时措辞激烈,直指卫生部的改革思路有维护部门利益之嫌:“社区你们搞,公立医院你们建,政府出钱补贴,让药品零差价,不就是想把药店都挤走吗?这么改,还要不要市场?还有任何公平可言吗?”
据这位专家称,在座的卫生部一位处长情绪也很激动。“没想到公共政策还能吵成这样。”
“最终,新医改方案可能以全面的表述,为各种改革留下空间。”顾昕说。

■ 北京情况

虽然舆论聚焦已久,但公立医院改革试点方案至今仍“待字闺中”。

公立医院改革在全国有17个试点城市,北京市是其中之一。自去年下半年起,北京便开始着手研究市级公立医院改革试点方案。

1月12日,卫生部新闻发言人邓海华公开否认了关于该方案“搁浅”和“推迟”的说法,但坦言“这是医改的一个重点,也是一个难点”。邓海华透露,方案已经由相关部门修改完毕报送国务院审定,但他并没有详解方案出台究竟“难”在何处。

据医改部门相关人士透露,试点方案多次易稿,前后修改了50余次。为了平衡医院、患者、政府多方的承受能力,北京市相关部门进行了反复测算。目前,方案已成熟,待审批后公布。

广东省卫生厅副厅长廖新波说:“目前全国都已经进入公立医院改革的实施阶段,不管进展如何,都处于一个非常‘混沌’的时期。”

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通过对各地的采访,《每日经济新闻》了解到,对于这项声势浩大的改革,地方上在各出“高招”的同时,也面临着诸多困惑,而“医管局模式”和“支持民营资本参与公立医院改制”成为多个地方政府的选择,其中,成都和深圳是两种模式的不同代表。

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“医管局”模式:

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“管办分离”还是 “多一个婆婆”?

重点

2009年4月公布的新医改方案里明确提出,推进公立医院的管办分开与政事分开。作为首个开始公立医院改革的副省级城市,成都采取的是“医管局模式”。

“医药分开”仍是重点

成都市医管局局长娄进曾介绍,医管局和卫生局彼此独立,业务上前者负责医院的人财物管理,而后者只从宏观政策上予以调控。当出现社会性公共卫生问题时,卫生局代表政府向医管局“采购”医疗服务。从而真正保证公立医院管办分离的实现。

据了解,即将出台的北京公立医院改革试点方案,预计将会采取一系列政策联动的方式,物价、财政、卫生、人力社保等多个政府部门将参与其中。

成都市医管局媒体负责人房辉反复向《每日经济新闻》记者强调,这个于今年1月初正式“起航”的部门,目前的工作仍以调研为主,暂时并没有大动作。“因为要推进一项改革,肯定需要充分的论证,要先试点,成熟以后再推广。”他解释道。

试点方案中,较为重点的内容包括公立医院管办分开、医药分开、医院法人治理结构建立、医院人事制度和分配制度改革、建立绩效考核制度等。

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